הרשם לעדכונים

שאלון אבחון אישי

אנא מלא את שאלון האבחון בפירוט רב, כך נוכל לקבל תמונה אישית מדויקת אודות מצבך. צוות המטפלים יבחן את תשובותיך ויחזור אליך עם תוצאות האבחנה

שם

אנא הזן שם
תאריך לידה

אנא הזן תאריך לידת
מין

אנא בחר מין
מצב משפחתי

Invalid Input
ילדים

Invalid Input
טלפון
אנא הזן מספר טלפון

דוא"ל

הזן כתובת מייל
גובה

Invalid Input
משקל

אנא הזן משקל - מספרים בלבד
מהן התלונות העיקריות שלך כרגע?

Invalid Input

האם את\ה חווה כאבים כלשהם בגוף ? אם כן, אנא פרט\י ככל שניתן לגבי:
איזור הכאב (ראש, צוואר, כתפיים, גב, בטן, זרועות, רגליים, אצבעות, מפרקים)
אופי הכאב (חד, עמום, דוקר, לוחץ, ממוקם, מפושט)
דרגת חומרת הכאב ( על סולם בין 1 ל 10. 1 משמעו כאב קל ביותר. 10 משמעו כאב בלתי נסבל שמונע יכולת תפקוד)
מה מחמיר או מקל את הכאב (חום, קור, מנוחה, תנועה, כאב מתבטא יותר בבוקר\ערב\לילה)
Invalid Input

האם את\ה סובל\ת ממחלות מאובחנות כלשהן ? האם את\ה נוטל\ת תרופות כלשהן על בסיס קבוע ?
Invalid Input

אנא סמן\סמני אילו מהתופעות המפורטות רלוונטיות עבורך:


Invalid Input
קצב לב

Invalid Input
אנא תאר\י את עצמך בקצרה מבחינה רגשית. האם את\ה אדם אופטימי? פסימי ? פתוח ? שמח ? קל לכעוס ? עצבני ? האם את\ה עובד\ת בעבודה שמלחיצה אותך ? אנא הוסף\הוסיפי כל מה שתראה\תראי לנכון

Invalid Input

איזה מאכלים את\ה אוהב\ת? מהם המזונות היומיומיים אותם את\ה צורך\צורכת? האם את\ה מעשן\מעשנת? מהם התחביבים שלך?

Invalid Input

האם בני המשפחה שלך סובלים מבעיות בריאות דומות? אם כן אנא פרט\י את הקשר המשפחתי ואת אופי הבעיות
Invalid Input

חלק זה של השאלון מיועד לנשים בלבד:



Invalid Input

חלק זה של השאלון מיועד לגברים בלבד:



Invalid Input